אני החתום/מה מטה, מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את השאלוון הרפואי ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר/ה כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי כתום שנתיים מיום חתימתי על הצהרה זו, אשרש להמציא הצהרת בריאות חדשה. הנני מאשר/ת שתשובתיי לכל השאלות הן מלאות ואמיתיות ולא החסרתי כל מידע. אני מתחייב/ת להודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי.
